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  • 作家相片Gao Zhe

感染高峰过后,大三甲亏损显著,2023年公立医院的日子好过吗?

中国的公立医院在经历一场不愿回首的非典型性消耗后,三年的“战时状态”正逐渐走向终结。



春节后,随着大规模感染海啸的缓慢退去,那些被呼吸科患者充斥的各个科室,正重归正轨,开始接诊本专业患者。

但数月感染潮、重症潮的压力过境,曾经被抛之脑后的医院经济账,重新回到医院管理者、总会计师们的视野。


一切平静了,医院能回到过去的诊疗工作和运营中了吗?


回望过去近3年,公立医院经营危机频现。


2021年6月,乐山市第四人民医院正式关闭,河南省省立医院被冻结存款、扣押财产,债务高达3.4亿元;3月,山东省89家基层医疗卫生机构欠缴医药企业药款被通报;2020年12月,桐柏县人民医院被曝于当月突然辞退大批医护人员,还拖欠工资……


回望过去近3个月,从人流来看,感染高峰打破了诸多公立医院近三年来“低患者流量”的惨淡,病人涌入医院,整个医疗体系遭受着前所未有的高饱和冲击;但从医院运营的角度来看,成倍增加的肺炎患者并未给公立医院的运营带来好消息。


与想象不同,过多的肺炎患者涌入公立医院,甚至对医院的经营情况产生了“干扰”,医院无法快速“回血”——尤其对以三四级手术为主要收入来源的大型三甲公立医院来说,肺炎患者的诊疗带来的更多是社会效益。


公立医院的日子,依旧艰难。


新年伊始,当逐渐进入“后疫情时代”,有医院,过去三年被消耗的家底、欠下的经济账和负债,要怎么还?

有医院,从“保证生存”再重新转向“高质量发展”,有没有失去发展机会,还能否掉头?

有医院,过去三年因社会流动缓慢,而未被上级医院虹吸走的患者,还能否把他们留住?

在“行业春天”来临之前,公立医院的秩序重建之路还有很长。



新冠患者大量涌入医院,医院“回血”了吗?


在感染高峰期,大部分医院的诊疗量都经历了爆发性增长,但工作量和支出增加的同时,不少医院的经营却变得雪上加霜。


业内资深医管专家告诉八点健闻,在这段时间,越是大三甲医院,经营受到的影响越大;因为对于这些医院来说,三四级手术才是主要收入来源,而非基础诊疗。

根据他的调研,2022年12月的感染高峰期间,不含药品费,上海部分三甲医院的收入下降31%-35%;湖北、广东有三甲医院收入降低35%、25%;湖南部分三甲医院的收入则降低了23%-25%。

江苏省某三级医院院长黄文山直接告诉八点健闻,“全院都是肺炎病人的情况下,哪个医院赚钱?除非乡镇医院,一般的大医院都是亏的。这时体现的是医院的公益性,没有三级医院会考虑赚钱。”


平日,肺炎患者多在乡镇医院或门诊治疗;他所在医院的主要收入来自三四级手术,或急危重患者的救治,很少收病毒性肺炎患者入院;然而在感染高峰期,住院患者中肺炎患者的比例最高超过80%,虽然单看治疗方面可以做到收支平衡,但在叠加大幅上升的人力成本后,医院整体亏损。


不过在他看来,“医护人员带病奋不顾身,加班加点超负荷工作,自身的健康风险,无法用经济衡量,医院经营亏损根本不值一提。”

而在DRGs支付改革推行的当下,不少医院发现当“全院变成呼吸科”时,这种单病种付费的支付方式失灵了。

浙江省某三甲医院的ICU主任告诉八点健闻,“在感染高峰期,全国医院都处于混乱状态,如果还按DRGs付费,医生都不愿意干。医保部门在眼下的时间点,都会有一定程度的退让。医院目前先按项目计费,等过了非常时期再说。新冠患者先按之前的支付政策,等后期财政支持方案出台后,再相应补还给患者”。一位浙江省某三甲医院肝移植科的医生则表示,科室医生目前不需要填写DRGs病案首页,等之后再结算。


八点健闻了解到,不少医院目前暂时采用了项目付费的方式,捱过这个非常时期,再考虑医保结算问题。

广州艾力彼医院管理中心(GAHA)主任庄一强博士告诉八点健闻,对医院来说,救治新冠患者不是算经济账的问题,是体现公益性的时刻。在放开后的这段疫情“急性爆发期”,医院没什么钱可赚,只能是“兵来将挡,水来土囤,把危急关头渡过去”。


跌宕起伏的三年


从2018年开始,每隔两年,艾力彼团队都会对全国医院的运营情况做一次调查。

庄一强用几个短句生动勾勒出疫情三年的样貌:2020年应该被形容为“突如其来”, 2021年是“忙中偷闲,有点小阳春的样子”,2022年则是“穷于应付、猝不及防”。


疫情对医院的影响,首先表现为新冠外疾病诊疗量的急剧下降。据艾力彼团队的调研结果,2020年,医院的工作量平均下降到2019年的80%,2021年大概恢复到90%;

2022年,疫情爆发区的医院工作量再次下降到疫情前的50%,极端的大概只有30%。

北方某一线城市三甲医院2020年的运营数据和艾力彼团队的调研结果基本相符。


“第一年真的就让疫情给打懵了”,该院总会计师李秦川(化名)回忆。当年,疫情防控是最主要的任务,受到封控、医护外出支援等诸多情况的影响,他所在医院的工作量只有2019年的70%,这是他们在疫情三年间唯一的亏损年,“主要就是因为工作量下降了”。

而在新冠感染病例较少的城市,疫情对当地经济和医疗的影响相对较小,三年来医院业务收入为正,影响主要体现在业务收入增速。


贵州某三甲医院院长周林(化名)告诉八点健闻,在疫情前,他所在医院年度业务收入的增速保持在10%以上,撇开疫情影响不显著的2020年,2021年、2022年分别降至8.2%、4.2%左右。


疫情期间,除了诊疗量下降,医院还要承担繁重的疫情防控工作,这导致人力资源分散、支出增加。建发热门诊、方舱医院,扩容病房,购买防疫物资,增加设备,抽调医护到隔离点、核酸点、对外支援,甚至压缩合并病区……这些物资和人力支出都需要医院暂时垫付。幸运的是,这些对周林所在医院而言,“都还在可承受范围内”。


“太多的人力投入(在疫情防控)了,但在防感染和疫情防控方面是不能算计成本的。”李秦川告诉八点健闻,疫情期间,医院在成本支出方面没有太大的结构性变化,相对于人力成本,防控物资都是小头。

他坦言,疫情期间的成本预算经常被疫情的变化和防控的政策“打破”,没法按照常规的预算走。例如2022年中旬,当地政府要求医院核酸检测量到达日均三万管,这时就要大量购买PCR仪,不单要调整,还得要快,“今年随时都有紧急情况,有一个月我最长在医院住了20多天”。


除了诊疗量下降带来的收入下降,庄一强认为,医保支付制度改革带来的“药品耗材零加成”是另一叠加效应。2020年至今医保支付制度改革持续进行,医院原本的药品和耗材收入减少,医疗服务价格却没有及时调整到位。这让医院的收入进一步缩窄。

收入下降,支出增加,大量医院只有靠疫情前的盈余苦苦坚持。

北京一家三甲医院的管理层无奈地表示,疫情期间,医院的成本总额没有发生太大改变,下降的是人均收入,“但大家也都理解,我就觉得大家真不容易,全国都不容易。”


2022年7月6日国家卫健委发布的《关于2020年度全国三级公立医院绩效考核国家监测分析情况的通报》显示,2020年,753家三级公立医院医疗盈余为负,占比43.5%,较2019年增加25.89%;全国三级公立医院医疗盈余率为-0.6%,较2019年下降3.6%。


“家底厚”的医院尚可维持,少量“家底薄”又贷款无门的医院只得倒闭。


倒闭发生在2020年,从家底薄的二级医院开始;2022年燃烧到一些大的民营,医院普遍感到,无论大小,苦撑下日子越来越难过了。

面对经营压力,各个公立医院也在想办法。

李秦川告诉八点健闻,两年来,他所在的医院建立了一整套常态化疫情防控的工作流程和责任机制,从未关门停诊。2021年,医院工作量恢复到2019年的80%至90%,

2022年基本与2019年持平。


在放开后的两周内,由于医护人员大面积感染,人手不足,无法再大量收治病人,医院的工作量再次大幅下降。

但这都是一时的,“因为放开之后医院很快就能回归正常的轨道。不能以这段特殊时期的状况定义放开之后的情况。”


2023年会比2022年更好吗?


三年疫情管控落幕,兵荒马乱的战时状态结束了。想到2023年,大部分医院管理者都感到乐观。

在李秦川看来,挺过放开后的疫情爆发期,恢复起来会很快。目前所有诊疗流程都已恢复正常,他对2023年有信心,“短时间的影响是很小的,2023年(的服务量)应该能超过2019年”。

周林同样认为,从营收来讲,2023年应该会比2022年好。“放开后,最难的是医护人员大规模感染的一周,但挺过去就过去了,由于政府部门提前调度,各单位加强准备,重症潮在承受范围之内,死亡率也不算高,没有出现医疗挤兑,这已经好于预期。”


他认为弥补疫情暴露出来的短板是2023年的一个重要任务,比如当前急需的药品储备,重症病房相关设备的配备,尤其是医护人员危重症理念的提升和技术培训。“当然这需要一些资金,希望各级财政能给予支持。”

就黄文山观察,春节后,医院的日常诊疗基本都恢复了,“大家都感觉到轻松了”,专业部门可以多一点空间发挥主观能动性。他唯一心疼的是,“新添的许多设施、设备未来都不知道该如何处理。”

而对一些省级、地市级的龙头医院医院来说,2023年可能也有异常的挑战。

业内一位资深医管专家认为,过去三年人口流动性较差,很多原想去省会城市、或北上广等大三甲医院看病的患者,被迫留在当地医院就诊,这给一些地方龙头医院带来了很大的发展机会。而当社会秩序重新恢复,人口流动起来,患者又可以跨区域流动、自由就医了。本地龙头医院如何留住疫情防控时积累的患者,防止被顶级大三甲虹吸,将是更大的挑战。


“在度过感染高峰期之后,医院应该做疑难学科发展支持、资源调节等精细化的运营管理工作。”

艾力彼团队2022年针对疫情对各地、各级公立医院诊疗量影响的调研印证了上述资深医管专家的观点。


调研结果显示,在疫情三年内,公立医院诊疗需求区域间的下降幅度并非均衡。在受疫情影响不大的地区,例如厦门、温州等地的龙头医院3年来的诊疗量不仅持平,甚至略有上升,部分医院达到105%。


庄一强解释,地方的龙头医院几乎是“两头吸引患者”,对于本来流失到北上广看病的高端患者,疫情原因只能去当地龙头,而因核酸检测等较为繁琐的就医流程,为求安心,此前习惯去其他小医院的病人也更倾向于到龙头医院就诊。


在庄一强看来,2023年或将是秩序重建期,各级医院进行重新梳理和定位,“缺设备补设备,缺人才补人才”,最后才是考虑“永续经营”。


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